Ley del Seguro Nacional de Salud (NHI): un fondo público único para comprar la atención sanitaria de todos, promulgada en 2024 pero aún no en vigor
La ley n.º 20 de 2023 del Seguro Nacional de Salud (National Health Insurance, NHI), sancionada por el presidente Ramaphosa el 15 de mayo de 2024, crea un fondo nacional de seguro de salud llamado a ser el comprador y pagador único de la atención sanitaria, financiado mediante un prepago obligatorio, y limita los seguros médicos privados (medical schemes) a una cobertura complementaria una vez que el sistema esté plenamente implantado. La ley solo entra en vigor en las fechas que fije el presidente por proclamación, y ningún artículo se ha aplicado todavía: el 24 de febrero de 2026, el presidente aceptó aplazar toda proclamación hasta que el Tribunal Constitucional se pronuncie sobre los recursos del Board of Healthcare Funders y del gobierno de la provincia del Cabo Occidental contra el proceso de participación pública. El Tribunal vio los casos del 5 al 7 de mayo de 2026 y dejó la sentencia en reserva. La Alianza Democrática (DA), socia del Gobierno de Unidad Nacional, se opone a la ley en su forma actual.
Lo esencial
Artículos de la ley en vigor
0
al 11 de noviembre de 2026 · Observado
entrada en vigor « por proclamar » según la página legislativa del gobierno; el presidente se comprometió a no proclamar ningún artículo antes de la sentencia del Tribunal Constitucional[1][13][12]
Personas sin seguro médico privado que dependen de los servicios de salud provinciales
53.400.000
Revisión presupuestaria 2026 · Estimación
según el Tesoro Nacional (Budget Review del 25 de febrero de 2026)[14]
Contribuciones escritas recibidas por el Parlamento sobre el proyecto de ley
338.891
de 2019 a 2023 · Observado
según el Parlamento (« aproximadamente », comunicado de junio de 2023)[3]
Si esta participación fue efectiva es precisamente la cuestión planteada al Tribunal Constitucional.
Gasto de bolsillo en salud
6,7%
2023
- Estado: Aprobada desde el 24 de febrero de 2026. Ningún artículo se ha aplicado (entrada en vigor « por proclamar »). El presidente aceptó aplazar la proclamación de cualquier artículo hasta que el Tribunal Constitucional resuelva los recursos sobre la participación pública, vistos del 5 al 7 de mayo de 2026; la sentencia está en reserva.[13][1][11][16]
- Próximo hito: 2028, Fin de la fase 2 del calendario transitorio de la ley
Ficha de identidad
Texto de referencia
National Health Insurance Act, 2023 (ley n.º 20 de 2023 del Seguro Nacional de Salud), sancionada el 15 de mayo de 2024[1][2]
N.º Act No. 20 of 2023 (Government Gazette No. 50664, 16 May 2024) · 15 de mayo de 2024
Leer el texto ↗Impulsores
- National Department of Health[7][3]Diseño del NHI: libro verde sometido a consulta pública en 2011, proyectos piloto desde 2012, libro blanco y después proyecto de ley presentado al Parlamento en agosto de 2019 · 2011-2019 · Impulsor
- Joe Phaahla[4]Ministro de Salud cuando la Asamblea Nacional aprobó el proyecto de ley en junio de 2023 · 2023 · Impulsor
- Cyril Ramaphosa[6][2]Presidente de la República: sancionó la ley el 15 de mayo de 2024; tiene la facultad de ponerla en vigor por proclamación · 2024 · Impulsor
- Cyril Ramaphosa[13]Presidente de la República: aceptó, tras consultar al ministro de Salud, aplazar la proclamación de cualquier artículo hasta las sentencias del Tribunal Constitucional · since February 2026 · Suspensión
- Aaron Motsoaledi[9][13][8]Ministro de Salud del Gobierno de Unidad Nacional: responsable de los reglamentos de aplicación y de los trabajos preparatorios antes de la entrada en vigor · 2025-2026 · Aplicación
Aplicación
- Ministerio nacional de Salud (National Department of Health)
- Fondo Nacional del Seguro de Salud (por crear): entidad pública autónoma dirigida por una junta de 11 miembros como máximo nombrados por el ministro
- Tesoro Nacional (National Treasury): financiación del fondo con créditos aprobados por el Parlamento, y subvenciones condicionadas del NHI
- Office of Health Standards Compliance (organismo de control de normas sanitarias): inspección y certificación exigidas a los proveedores para ser acreditados por el fondo
Objetivo declarado
Lograr el acceso universal a servicios de salud de calidad conforme al artículo 27 de la Constitución, mediante un fondo financiado por prepago obligatorio que actúe como comprador y pagador único de los servicios sanitarios, para distribuir la atención de forma equitativa y asegurar una financiación sostenible.[2][7]
Según la ley del Seguro Nacional de Salud (título y artículo 2)
Fase 1 de aplicación (fortalecimiento del sistema de salud, creación del fondo)
4 años
de 2023 a 2026 · según el artículo 57 de la ley[2]
Fase 2 (fondo operando como comprador mediante prepago obligatorio, contratación selectiva de proveedores privados)
3 años
de 2026 a 2028 · según el artículo 57 de la ley[2]
Medidas principales
- Se crea un Fondo Nacional del Seguro de Salud como entidad pública autónoma (anexo 3A de la ley de gestión de las finanzas públicas), dirigido por una junta de 11 personas como máximo nombradas por el ministro y responsable ante él; queda exento de la ley de competencia para poder actuar como comprador y pagador único.[2]
- El fondo compra los servicios sanitarios en nombre de los ciudadanos sudafricanos, los residentes permanentes, los refugiados, los reclusos y las categorías de extranjeros que determine el ministro del Interior. Los solicitantes de asilo y los extranjeros en situación irregular solo tienen derecho a los servicios de urgencia y a los de enfermedades de declaración obligatoria; todos los niños tienen derecho a la atención básica. Los usuarios deben inscribirse en el fondo ante un proveedor acreditado.[2]
- Las prestaciones las fija un comité consultivo de prestaciones; para ser acreditados, los proveedores deben estar inscritos en su colegio profesional y certificados por la Office of Health Standards Compliance. Los hospitales centrales, provinciales y de distrito se pagan mediante presupuesto global o grupos relacionados por el diagnóstico.[2]
- Una vez que el Seguro Nacional de Salud esté plenamente implantado, según determine el ministro por reglamento, los seguros médicos privados (medical schemes) solo podrán ofrecer cobertura complementaria para los servicios que el fondo no reembolse (artículo 33).[2]
- El principal ingreso del fondo son los créditos aprobados cada año por el Parlamento con cargo a los impuestos generales (incluidos fondos transferidos de ministerios y asignaciones provinciales), la reasignación de los créditos fiscales por cotizaciones a seguros médicos, un impuesto sobre la nómina (empleador y trabajador) y un recargo sobre el impuesto sobre la renta, creados mediante una ley financiera del ministro de Hacienda.[2]
- La ley debe aplicarse « de forma progresiva y programática, en función de los recursos financieros disponibles », en dos fases (2023-2026 y 2026-2028), y entra en vigor en las fechas que fije el presidente por proclamación, que pueden variar según las disposiciones (artículos 57 y 59).[2]
- Entretanto, el presupuesto de 2026 prevé dos subvenciones condicionadas del NHI a las provincias: la subvención NHI (467 millones de rands en 2025/26, presupuesto ajustado, y 513 millones en 2028/29) y la subvención NHI indirecta (3.315 millones de rands en 2025/26, después 2.560 millones en 2026/27 y 2.678 millones en 2028/29).[14]
En datos
Gasto sanitario
8,7% PIB
2022
Gasto corriente en salud, público y privado, como porcentaje del PIB: la envolvente que el fondo debe mancomunar.
Gasto público en salud (% del PIB)
4% PIB
2022
Solo administraciones públicas y regímenes obligatorios.
Gasto de bolsillo en salud
6,7%
2023
Pagos directos de los pacientes, que el NHI pretende sustituir por la gratuidad en el punto de atención.
Cronología
- Anunciada
Publicación del libro verde sobre el NHI para consulta pública[7]
Libro verde sobre el NHI y después proyectos piloto desde 2012[7]
Según el Ministerio de Salud, el libro verde sobre el NHI se sometió a consulta pública en 2011 y en 2012 siguieron proyectos piloto centrados en el fortalecimiento del sistema de salud.
- En debate
Presentación del proyecto de ley del Seguro Nacional de Salud, remitido a la comisión de salud[3]
Presentación del proyecto de ley en el Parlamento[3]
El proyecto de ley se presentó a la comisión de salud el 8 de agosto de 2019; la comisión recibió una primera exposición del Ministerio de Salud el 29 de agosto de 2019.
Audiencias públicas en las nueve provincias[3]
Según el Parlamento, a las audiencias asistieron 11.564 ciudadanos y partes interesadas en 33 municipios de distrito, y se escucharon 961 intervenciones orales. Siguieron audiencias virtuales con 114 partes interesadas del 18 de mayo de 2021 al 23 de febrero de 2022, y la comisión recibió unas 338.891 contribuciones escritas.
La Asamblea Nacional aprueba el proyecto de ley[3][4]
El comunicado del Parlamento fecha la votación el « martes 12 de junio de 2023 », mientras que la declaración del ministro de Salud que celebra la votación « hoy » está fechada el 13 de junio de 2023. El proyecto se envió al Consejo Nacional de Provincias para su aprobación.
El Consejo Nacional de Provincias aprueba el proyecto de ley[5]
- Aprobada
El presidente Ramaphosa sanciona la ley del Seguro Nacional de Salud[6][2][3][5]
Aprobada por la Asamblea Nacional en junio de 2023 y por el Consejo Nacional de Provincias el 6 de diciembre de 2023; publicada en el Boletín Oficial (Government Gazette) n.º 50664 del 16 de mayo de 2024. La ley solo entra en vigor en las fechas que fije el presidente por proclamación, que pueden variar según las disposiciones.
La Alianza Democrática declara una disputa formal dentro del Gobierno de Unidad Nacional sobre el NHI y la ley de expropiación[8]
El líder de la DA, John Steenhuisen, afirmó haber escrito al presidente con propuestas sobre la ley del NHI y que la DA se había opuesto a la inclusión de objetivos del NHI en la anterior reunión estratégica del gabinete (Cabinet Lekgotla).
Proyecto de reglamento sobre la gobernanza del fondo sometido a comentarios[9][10]
Aviso n.º 5950 del Ministerio de Salud, Government Gazette n.º 52224 del 6 de marzo de 2025; se pedían comentarios hasta el 6 de junio de 2025. El gobierno provincial del Cabo Occidental decidió oponerse al proyecto en su totalidad, por considerarlo prematuro e inválido.
El Board of Healthcare Funders acude directamente al Tribunal Constitucional[11][12]
Demanda fechada el 29 de julio de 2025 (asunto CCT 251/25, contra la presidencia de la Asamblea Nacional y otros veintitrés demandados). El primer ministro del Cabo Occidental presentó un recurso aparte (CCT 269/25); ambos se refieren a la participación pública en la elaboración de la ley.
- Aprobada
Entrada en vigor en espera del Tribunal Constitucional[13][1][11][16]
Ningún artículo se ha aplicado (entrada en vigor « por proclamar »). El presidente aceptó aplazar la proclamación de cualquier artículo hasta que el Tribunal Constitucional resuelva los recursos sobre la participación pública, vistos del 5 al 7 de mayo de 2026; la sentencia está en reserva.
El presidente acepta aplazar toda proclamación hasta que resuelva el Tribunal Constitucional[13][15]
La presidencia indicó que este compromiso, adoptado tras consultar al ministro Motsoaledi, no afectaría al calendario de aplicación del NHI, y que se esperaba que el acuerdo se convirtiera en una orden judicial el 24 de febrero de 2026. Según la prensa, las partes que impugnan artículos concretos de la ley en otros procesos aceptaron suspenderlos a la espera del Tribunal Constitucional.
El Tribunal Constitucional ve los recursos sobre la participación pública[11][12][16]
El Board of Healthcare Funders pidió al Tribunal que declarara inválida toda la ley; el gobierno del Cabo Occidental pidió que se repitiera la participación pública en dos provincias. El Parlamento sostuvo que se habían seguido los procedimientos adecuados.
- Próximo: el resultado no se conoce
Fin de la fase 2 del calendario transitorio de la ley[2]
El artículo 57 fija la fase 2 « de 2026 a 2028 », con el objetivo de poner en marcha el fondo como comprador de servicios mediante un prepago obligatorio. Ese calendario supone que la ley esté en vigor; no se sabe si podrá cumplirse.
Términos del debate
Citoyen no toma posición: los argumentos se recogen tal como los formulan sus autores.
Según sus defensores
- El presidente Ramaphosa considera la atención sanitaria « fragmentada, insostenible e inaceptable »: el sector público atiende a la mayoría de la población con restricciones presupuestarias y el privado a una fracción con un coste mucho mayor, y el NHI liberaría recursos de las familias pobres y corregiría la mala asignación del gasto sanitario.[6]
- El Ministerio de Salud sostiene que el sistema actual está fragmentado y genera mucho despilfarro, y que comprar la atención de toda la población a través de un fondo único reduciría los costes por economías de escala, sin pago en el momento de la atención.[7]
- El ministro Joe Phaahla subrayaba en 2023 que la aplicación sería gradual y por fases, y que las bases ya se estaban sentando: presupuestos reservados para centros y formación, y un sistema de registro de pacientes (HPRS) instalado en más de 3.000 centros públicos.[4]
- El Parlamento defiende su procedimiento: audiencias en las nueve provincias, audiencias virtuales y unas 338.891 contribuciones escritas; ante el Tribunal Constitucional sostuvo que se siguieron los procedimientos adecuados y que los demandantes en realidad rechazan el resultado.[3][16]
Según sus detractores
- El Board of Healthcare Funders (organización de aseguradoras médicas) sostiene que el Parlamento nunca dio al público una estimación creíble del coste, la financiación ni la cesta de servicios, convirtiendo la participación en un « ritual »; pide que la ley se declare inválida.[12]
- El gobierno del Cabo Occidental dice apoyar el principio de la cobertura sanitaria universal pero considera que la ley, en su forma actual, pone en riesgo el funcionamiento del sistema de salud provincial, y que el Consejo Nacional de Provincias no le dio una oportunidad justa de presentar su mandato.[10][16]
- La Alianza Democrática, segundo partido del Gobierno de Unidad Nacional, se declara comprometida con una atención de calidad para todos pero considera que el NHI « en su forma actual no es el instrumento adecuado », porque amenaza con debilitar tanto el sistema público como el privado; declaró una disputa formal dentro de la coalición en enero de 2025.[17][8]
Indicadores a seguir
- Sentencia del Tribunal Constitucional en los asuntos CCT 251/25 y CCT 269/25 · Constitutional Court of South Africaaún sin ficha Citoyen
- Proclamaciones que fijan la entrada en vigor de los artículos de la ley · The Presidency / Government Gazetteaún sin ficha Citoyen
- Subvenciones condicionadas del NHI a las provincias (directa e indirecta) · National Treasuryaún sin ficha Citoyen
- Gasto sanitario de bolsillo · OMS / Banque mondialeVer la ficha →
- Gasto corriente en salud · OCDEVer la ficha →
- Esperanza de vida al nacer · Banque mondialeVer la ficha →
- Mortalidad infantil · Banque mondialeVer la ficha →
Fuentes
- [1]National Health Insurance Act 20 of 2023 (English / Afrikaans): commencement « To be proclaimed » –South African Government (gov.za), 16 de mayo de 2024
- [2]Act No. 20 of 2023: National Health Insurance Act, 2023, Government Gazette No. 50664, 16 May 2024 (assented to 15 May 2024) –The Presidency, Government Gazette (via gov.za), 16 de mayo de 2024
- [3]Press Release: The National Assembly Passes The National Health Insurance Bill and The Land Court Bill –Parliament of the Republic of South Africa, junio de 2023
- [4]Minister Joe Phaahla on passing of National Health Insurance Bill by National Assembly –Department of Health (via gov.za), 13 de junio de 2023
- [5]NCOP Passes the National Health Insurance Bill and Two other Bills –Parliament of the Republic of South Africa, 6 de diciembre de 2023
- [6]President Ramaphosa signs NHI Bill into law –SAnews, South African Government News Agency, 15 de mayo de 2024
- [7]NHI: Background and history –National Department of Health
- [8]DA declares formal GNU dispute over Expropriation Bill and NHI –Democratic Alliance, 25 de enero de 2025
- [9]National Health Insurance Act: Regulations: Governance of the Fund: Comments invited (Government Notice No. 5950, Government Gazette No. 52224) –Department of Health (via gov.za), 6 de marzo de 2025
- [10]Western Cape Government on National Health Insurance Act draft regulations –Western Cape Government (via gov.za), 29 de mayo de 2025
- [11]Board of Healthcare Funders NPC v Speaker of the National Assembly and Others; Premier of the Western Cape Government v Chairperson of the National Council of Provinces and Others (CCT 251/25, CCT 269/25), case record –Constitutional Court of South Africa (collections)
- [12]Board of Healthcare Funders NPC v Speaker of the National Assembly and twenty-three others, CCT 251-2025: Applicant’s written submissions –Constitutional Court of South Africa (case record)
- [13]Presidency on National Health Insurance Act litigation –The Presidency (via gov.za), 24 de febrero de 2026
- [14]2026 Budget Review (chapters 5 and 6, Table 6.3 Conditional grants to provinces) –National Treasury, 25 de febrero de 2026
- [15]Participatory democracy: What will be on the line when the country’s highest court turns to NHI in May? –Spotlight, 23 de abril de 2026 · fuente secundaria
- [16]ConCourt reserves judgment in NHI challenge –Eyewitness News (EWN), 7 de mayo de 2026 · fuente secundaria
- [17]ConCourt precedent undermines NHI centralised model and relegates NHI as unworkable –Democratic Alliance, 18 de mayo de 2026